映画『住井すゑ　百歳の人間宣言』の上映をお考えの方は以下の画面にご記入の上、送信をクリックして頂くか、
画面をプリントアウトしてご記入の上、事務局までFAXをお願い致します。 （決まっている範囲で結構です）
　いただいたデータを元に上映会へ向けてのご相談をさせていただきます。

主催団体名
担当責任者
住　所
郵便番号	〒
メールアドレス
電話番号
FAX番号

上映会の名称
上映日時	年 月 日 曜日 時 分より 回上映
上映会場名
座席数	席
上映会場住所
郵便番号	〒
電話番号
FAX番号

入場料

有料 無料 　前売券円, 当日券円

観客数見込み

人

宣伝材料	チラシ 枚　ポスター 枚　パンフレット 冊

備　考 料金,上映時間の 詳細など

映写機

会　場外　部

一般の方の鑑賞	可（一般鑑賞者を募る） 不可（生徒、会員などの限定上映）
一般の方の 問い合わせ先
電話番号
FAX番号
メールアドレス